Aanvragen gemeentelijke onderscheiding

Contactgegevens aanvraag indiener

Velden met een * zijn verplicht.

Aanvraagformulier Gemeentelijke onderscheiding

De gemeente Brunssum kent drie gemeentelijke onderscheidingen, namelijk:
De Erepenning, de Plaquette en het Ereburgerschap.

Hier leest u de vereisten voor elke onderscheiding. Het indienen van een aanvraag voor één van de drie onderscheidingen kan via onderstaand formulier.

Heeft u vragen of heeft u hulp nodig bij het invullen, neem dan contact op met de gemeente, bestuurssecretariaat@brunssum.nl of (045) 527 8607.

Vul uw voornamen in.
Vul uw voorvoegsel(s) in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw straatnaam in.
Een huisnummer bestaat alleen uit cijfers.
Vul uw huisnummertoevoeging in.
Een postcode bestaat uit vier cijfers gevolgd door twee letters.
Een telefoonnummer bestaat uit tien cijfers.
Een e-mailadres ziet er als volgt uit: jansen@provider.nl